Le 20 novembre : mobilisation nationale pour l’enseignement supérieur et la (...)

HNS Info, 19 novembre 2008

Les prisons-hôpitaux selon Nicolas Sarkozy

« Je souhaite une politique pénitentiaire toute différente (...) avec une proposition : qu’il y ait des établissements spécialisés pour les détenus ayant des problèmes psychiatriques. On ne peut plus continuer avec des prisons qui font honte, le personnel pénitentiaire n’y étant pour rien, où l’on mêle des gens qui sont psychiatriquement des malades », déclarait Nicolas Sarkozy le dans l’émission “à vous de juger” le 30 novembre 2006. Il y a « clairement un problème essentiel qui est celui de la présence dans les prisons de malades, il faut de toute urgence développer ce qu’on peut appeler l’hôpital-prison », affirme Nicolas Sarkozy en visite au centre pénitentiaire pour femmes de Rennes, le 22 janvier 2007. Cet hôpital-prison permettrait « de mettre dans des établissements d’un nouveau type des femmes et des hommes qui ont besoin d’être soignés et qui peuvent présenter un danger à la fois pour la société et pour leurs codétenus... on doit différencier les malades des délinquants ». La proposition s’affine le 26 février 2007 (interview RMC) : « je veux qu’on sorte de prison les détenus atteints de troubles mentaux pour créer une dizaine de prisons-hôpitaux ».

Les affaires qui ont ému l’opinion publique

La visite du ministre-candidat à la prison de Rennes faisait suite à un acte de cannibalisme commis peu auparavant. Le 3 janvier 2006, un homme de 31 ans était retrouvé mort dans sa cellule de la maison d’arrêt de Rouen. Il avait été sévèrement battu puis étouffé avec un sac plastique. Il présentait une importante plaie au thorax. L’autopsie révélait qu’on lui avait prélevé une partie d’un poumon et deux muscles intercostaux. Son co-détenu s’accusait aussitôt du meurtre et affirmait avoir mangé le coeur de sa victime. L’intéressé avait déjà fait l’objet d’une expertise qui avait diagnostiqué une schizophrénie et il avait des antécédents psychiatriques importants. Ce n’était pas la première affaire de ce genre. L’opinion publique a été émue par ce meurtre horrible mais, si les circonstances sont effectivement atroces, il s’inscrit dans le climat de violence ordinaire des prisons et il pose surtout avec brutalité la question de la présence de malades psychiatriques de plus en plus nombreux. La proposition de Nicolas Sarkozy a le mérite ordinaire de la simplicité : il y a trop de malades mentaux en prison, laissons-les y, et créons des établissements spécialisés. Mais est-ce une vraie réponse ?

État des lieux : des structures de soin insuffisantes

Pour juger de la portée du projet de Nicolas Sarkozy, encore faut-il rappeler rapidement dans quel contexte il s’inscrit. Il existe des structures de soins psychiatriques ou psychologiques en prison mais elles sont dramatiquement insuffisantes au regard du nombre grandissant de détenus présentant des troubles psychiques. Il s’agit des “SMPR” (Services Médico-Psychologiques Régionaux), au nombre de 26 aujourd’hui. Ils sont essentiellement implantés dans les maisons d’arrêt et également dans deux centres de détention. Ces structures absorbent près de 80% des moyens disponibles. Ces services sont loin de disposer d’un personnel suffisant et la présence médicale et paramédicale n’y est pas assurée de nuit.

Dans les établissements ne disposant pas de SMPR, (l’immense majorité donc, représentant environ 60% de la population pénitentiaire), les soins courants sont assurés par des équipes réduites détachées du secteur de psychiatrie générale du centre hospitalier le plus proche. Mickaël Janas, secrétaire général de l’Association des juges de l’application des peines, déclarait il y a peu : “je suis plusieurs personnes condamnées à une obligation de soins, et d’ailleurs désireuses de se soigner. Ils ne bénéficient pourtant d’aucun suivi, car il y a dix mois d’attente pour consulter un psychiatre en prison. Et à la sortie c’est à peine mieux”.

La loi de programmation et d’orientation pour la justice du 9 septembre 2002 a prévu la création d’unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) destinées à accueillir en établissements de santé l’ensemble des hospitalisations pour troubles mentaux de personnes détenues, qu’elles soient consentantes ou non. Ces unités disposeront pour assurer leur sécurité d’un personnel de l’administration pénitentiaire. Il est prévu 19 UHSA d’une capacité totale de 700 lits mais les premières (4 ou 5) n’entreront en service qu’en 2008 ou 2009.

État des lieux, l’augmentation dramatique du nombre de détenus présentant des troubles psychiques

En l’attente de ces nouvelles structures, la prise en charge des troubles psychiatriques en prison est dramatiquement insuffisante. Les besoins sont désormais connus. Plusieurs enquêtes officielles donnent une vision très précise du phénomène. En juin 2000 la commission d’enquête du Sénat sur les prisons notait : “en raison d’une dérive psychiatrique et judiciaire, des milliers de détenus atteints de troubles psychiatriques errent sur le territoire national, ballottés entre les établissements pénitentiaires, leurs quartiers disciplinaires, les services médico-psychologiques régionaux, les unités pour malades difficiles, les unités fermées des hôpitaux psychiatriques”.

Une première étude avait été effectuée par les inspections générales des services judiciaires et des affaires sociales et publiée en 2001. Les chiffres de référence sont de 1997. L’enquête est réalisée sur les “entrants en prison”. 8,6% des hommes et 13% des femmes étaient déjà pris en charge avant leur incarcération par des services psychiatriques. La part de ceux qui suivaient un traitement médicamenteux psychotrope était encore plus forte, puisqu’elle atteignait 18,6%. La conclusion de ces inspections, en additionnant les malades anciennement suivis et ceux nouvellement diagnostiqués, est que la part des détenus atteints de troubles mentaux est d’environ du quart des détenus : entre 14 et 25% chez les hommes et un peu plus (jusqu’à 30%) chez les femmes.

Un rapport du Professeur Jean-Louis Terra sur la prévention du suicide en prison, publié en décembre 2003, estimait à 55% le pourcentage des détenus entrant qui présentaient un trouble psychologique : 30% des hommes et 45% des femmes étaient atteints de dépression, et 1 détenu sur 5 était suivi avant son incarcération.

Une étude épidémiologique très poussée sur la santé mentale des détenus a été menée conjointement par la direction générale de la santé (DGS) et l’administration pénitentiaire sous la direction du Professeur Bruno Falissard, biostatisticien et épidémiologiste, et du professeur Frédéric Rouillon, psychiatre. Environ un millier de personnes détenues dans 23 établissements pénitentiaires et constituant un échantillon représentatif de la population carcérale, ont été interrogés entre juillet 2003 et septembre 2004. Les résultats sont alarmants. Huit hommes incarcérés sur 10 présentent une pathologie psychiatrique et plus de 7 femmes sur 10. La grande majorité en cumulant plusieurs. L’originalité de l’enquête est qu’elle s’intéresse à tous les troubles. Les troubles anxieux notamment concernent 56% des détenus, les troubles dépressifs 47%, les dépendances aux substances illicites ou à l’alcool 34% et les troubles psychotiques 24%. Ce dernier chiffre est généralement seul retenu pour caractériser la pathologie pénitentiaire. Mais, même sur ce chiffre, l’apport de l’enquête est très inquiétant. Sur ces 24%, 8% présenteraient une schizophrénie, 8% une psychose chronique non schizophrénique, 3% une schizophrénie dysthymique (associée à des troubles de l’humeur) et 5% une pathologie dont le type n’a pas été précisée. L’enquête note aussi qu’avant leur entrée en prison, plus du tiers des détenus avait déjà consulté en psychiatrie et 16% avaient déjà consulté en psychiatrie.

Le Dr Christiane de Beaurepaire, chef de service du SMPR de Fresnes a procédé une vaste observation des troubles psychiatriques des détenus, de leurs antécédents familiaux, de leur vie. Dans son étude publiée fin 2004, on peut lire un constat similaire : 14 % des prisonniers souffrent de psychoses - schizophrénie ou paranoïa -, 40 % de dépression et 33 % d’anxiété généralisée.

Le dysfonctionnement des tribunaux qui remplissent les prisons de malades mentaux

Qui donc est responsable de cette situation ? Les magistrats à coup sûr. On n’entre pas en prison sans leur accord ! Ce sont des décisions de justice qui envoient en prison des malades mentaux. Ces décisions-là sont-elles prises en toute connaissance de cause ? Les juges savent-ils qui ils emprisonnent ? La question pourrait paraître incongrue pour qui ne connaît pas la pratique judiciaire. Ecoutons ce qu’en dit un psychiatre qui accueille les malades mentaux en prison, le Dr Gérard Dubret, psychiatre à la prison d’Osny. Il constate que cette population vient essentiellement des procédures d’urgence : “l’immense majorité est jugée en comparution immédiate et ne voit même pas d’experts. Et pour ceux qui ont été examinés, les diagnostics d’irresponsabilité ont été divisés par dix en dix ans” Il faut effectivement aller dans une audience de comparution immédiate pour voir comment se remplissent les prisons en France. Grâce à cette politique délicieusement appelée “le traitement en temps réel”, les magistrats n’ont pas toujours de temps de regarder ni d’écouter la personne qu’ils ont en face d’eux. Cette justice expéditive-là est l’un des facteurs majeurs de la présence de tant de malades mentaux en prison. En jugeant en un quart d’heure, c’est à dire en consacrant deux ou trois minutes aux paroles du prévenu on peut très bien ne rien voir de sa maladie. Quant à ordonner une expertise psychiatrique, peut-être cette investigation retardera-t-elle la vitesse de cette justice qu’on veut exemplaire par son efficacité.

Je citai dans un ouvrage précédent le cas de ce prévenu à qui l’on reprochait un vol de portefeuille et qui se présentait pour la 25ème fois devant un tribunal correctionnel. Le récidiviste typique qui passait régulièrement en comparution immédiate et écopait de petites peines de prison ferme. À l’écouter pourtant, à l’écouter vraiment, il apparaissait qu’il ne comprenait pas vraiment des questions simples et que le problème de sa responsabilité se posait. L’expertise psychiatrique aussitôt ordonnée a été formelle. Cet homme souffrait d’une psychose : “une pathologie psychiatrique en relation avec une psychose infantile cicatrisée sur un mode déficitaire. Il présente une déficience intellectuelle importante avec un déséquilibre psychique responsable de nombreux passages à l’acte agressifs ou délictueux... Il n’est pas accessible à une sanction pénale. Il demeure difficilement curable et n’est pas réadaptable sur le plan social”. Il est incapable d’assurer sa défense. Il garde une vision très anecdotique de ses antécédents judiciaires. Il se révèle incapable d’intérioriser la peine, la contrainte sociale comme toute expérience antérieure. Les événements vécus en prennent pas valeur d’exemple et n’entraînent pas de contrainte intérieure”. Cet homme était pourtant passé 24 fois en correctionnelle. Il avait été à peu près autant de fois en prison. Il faisait partie de cette population dont la présence en prison étonne ou scandalise. Cette 25ème fois-là, il n’y a pas été. Il avait aussi bénéficié d’une expertise de bonne facture, impartiale et objective. L’expert n’avait pas craint de dire ce qu’il voyait et d’en tirer les conséquences : cet homme n’était pas du ressort de la justice.

Des expertises psychiatriques frileuses

Toutes les expertises psychiatriques ne sont pas de cette veine-là. Beaucoup d’experts psychiatres sont réticents à conclure à l’existence de troubles psychiques empêchant le passage en justice, ces troubles dont la loi dit qu’ils “abolissent le discernement ou le contrôle des actes” (article 122-1 du code pénal). Les seules statistiques dont nous disposons sont celles des non-lieux prononcés par les juges d’instruction suite à une expertise psychiatrique concluant à l’existence d’un tel trouble psychique. Elles mettent en évidence une diminution très sérieuse de ce type de non-lieux : 200 par an, contre 500 il y a 12 ans [1]

De multiples raisons ont contribué à cette nouvelle jurisprudence des experts qui contribue, elle aussi, à remplir les prisons de malades psychiques. De bonnes raisons - une autre approche théorique et clinique de la maladie mentale - et de moins bonnes - le souhait de ne pas remplir les quelques places restantes en hôpital psychiatrique, une certaine soumission à la pression des magistrats, des victimes et de la société dans son ensemble.

La conséquence la plus dommageable de cette évolution est que tous ces délinquants qu’on aurait considéré autrefois comme en état de démence ne bénéficient pas pour autant d’un régime de faveur. C’est même exactement le contraire. Car la maladie mentale continue d’effrayer. L’existence de ces troubles psychiques, souvent très graves, qui ne font plus éviter la prison, n’atténue pas pour autant la sévérité des juges ou des cours d’assises. Au contraire, elle aggrave leur sort.

Les prisons pour malades mentaux dangereux

Ces dernières années, le gouvernement s’est intéressé aux rapports de la maladie mentale et des prisons sous un angle restreint, celui des malades mentaux dangereux ou susceptibles de l’être. Deux missions ont été ainsi confiées en 2005 puis 2006, à Jean-François Burgelin, ancien procureur général de la cour de cassation ( rapport de la Commission Santé-Justice), et à Jean-Paul Garraud, député UMP, ancien magistrat. Ils ont préconisé la création de “centres fermés de protection sociale” où pourraient rester enfermés aussi longtemps que nécessaire, voire à vie, les condamnés dangereux, une fois leur peine purgée. Un rapport sénatorial a, lui, rejeté ce projet de centres qualifiés de “lieux de relégation sociale, ni hôpitaux, ni prison” et a préconisé la création “d’unités hospitalières spécialement aménagées”  [2] . Ce débat concernant les malades dangereux est réel et grave et les solutions doivent rester respectueuses de nos valeurs juridiques. Mais la question à laquelle Nicolas Sarkozy répond par la solution simpliste “hôpital-prison” n’est pas celle-là. L’immense majorité des personnes présentant des troubles psychiatriques en prison n’est pas dangereuse. Ce qui peut les conduire à la violence, c’est la violence du cadre pénitentiaire qui ne fait qu’exacerber des pathologies qui sont incompatibles avec un enfermement sordide et criminogène car si la prison est l’école du crime elle est surtout l’école de la folie.

Le danger des propositions de Nicolas Sarkozy

Aujourd’hui donc, la justice, avec la bénédiction des experts, envoie en prison des personnes qui relèvent, non d’un système d’enfermement, mais d’un système de soins, la maladie mentale n’étant absolument pas synonyme de violence ni même de dangerosité. Beaucoup de ces malades devraient pouvoir être libérés et suivis en secteur psychiatrique ou hospitalisés. C’est cette dynamique-là qu’il faut créer. Or les propositions de Nicolas Sarkozy vont exactement à l’opposé. Il souhaite créer de nouvelles structures qui deviendraient automatiquement le dernier dépotoir de la société, après la prison. Il n’y aurait effectivement plus beaucoup de questions à se poser. Dans un premier temps en tout cas. La solution resterait de toutes façons l’enfermement. Car ce n’est pas l’emprisonnement des malades mentaux qui gêne le ministre-candidat, c’est la cohabitation avec des détenus ordinaires. Il est difficile d’imaginer une vision plus policière de la psychiatrie. Triste démocratie où les réformes touchant à la prison et à la psychiatrie, qui relèvent normalement du ministre de la justice et du ministre de la santé, sont entre les mains du ministre de la police ! On retrouve là, la même confusion qui a présidé à l’élaboration du projet de loi sur la prévention de la délinquance dont tout un chapitre était consacré à l’hospitalisation d’office. On aurait pu penser que le ministère de la santé soit au moins associé à cette réforme. Mais, là aussi, le ministre de l’intérieur, omniprésent, s’était occupé de tout, dans le but d’accélérer les procédures de placement d’office, notamment en les confiant aux maires.

Les solutions

Plutôt que de créer des hôpitaux prison, il faut faire baisser le nombre de détenus. Tous les rapports officiels émanant de tout bord vont dans le même sens. La plupart des malades mentaux n’ont rien à faire en prison. La prison doit accueillir en son sein des équipes soignantes, bien plus qu’aujourd’hui, mais elle ne peut faire que dans des limites raisonnables, compte tenu d’un cadre carcéral qui rend d’emblée toute thérapie extrêmement difficile. La prison ne peut en aucun cas faire face à ce raz de marée de pathologies en tout genre qu’elle héberge aujourd’hui par la force des choses sans qu’aucune politique sanitaire ou pénitentiaire réelle n’ait été définie.

Il faut, dans cette perspective, obliger la justice à s’intéresser à la personnalité des accusés, dès la garde à vue. La loi a prévu, dans la procédure de comparution immédiate, la nécessité d’une enquête rapide qui intervient normalement à la fin de la garde à vue et avant le passage en jugement. Cette enquête est censée fournir à la justice des informations permettant d’éviter l’incarcération et de favoriser des mesures alternatives. Un dispositif doit être mis en place permettant de faire procéder en urgence à des expertises psychiatriques avant tout passage en jugement de façon à permettre au tribunal des comparutions immédiates de disposer en quelques heures d’un avis médical sérieux. Par ailleurs la formation des magistrats et celle des avocats doit être beaucoup plus poussée de façon à les sensibiliser à ce genre de pathologie. Il ne s’agit pas de les transformer en expert mais de leur donner quelques notions de base, qui leur permettent de se poser sérieusement la question de la maladie mentale plutôt que de fermer les yeux.

Développer les secteurs psychiatriques. Le problème des malades mentaux en prison est autant un problème de politique psychiatrique que de politique pénitentiaire ou judiciaire. C’est le sinistre de la psychiatrie de secteur public qui est en grande partie à l’origine de l’afflux de malades mentaux en prison. Le nombre de lits de psychiatrie est passé de 75.951 en 1989 à 43.173 en 2000 (-43%), environ 800 postes de psychiatre public temps plein sont vacants. Depuis 20 ans, 55.000 lits ont été supprimés en psychiatrie, sans que pour autant soient créées des structures alternatives.

Grâce à l’abbé Pierre, a été créé en 1999 un Haut Comité pour le logement des personnes défavorisées. Il est dommage que ses rapports annuels soient si peu lus. Voici ce qu’il indiquait, de façon extrêmement pertinente, dans celui qu’il remettait au président de la République en 2003 : “alors que l’hôpital psychiatrique assurait un hébergement à long terme, il a vu son rôle évoluer vers des séjours dont la durée est limitée à la seule prise charge de la période de crise aiguë. Or les personnes qui quittent l’hôpital psychiatrique sont toujours des malades, elles nécessitent des soins permanents. C’est cette carence qui est à l’origine de la souffrance des familles qui les hébergent, mais aussi de leur forte représentation dans les prisons et parmi les sans abri”. Il est vrai qu’à l’heure actuelle, l’une des préoccupations majeures des chefs de service de psychiatrie est de faire sortir au plus vite les malades hospitalisés, au détriment non seulement de l’humanité mais de l’efficacité des soins. Les mêmes chiffres alarmants que l’on trouve en prison, on les trouve, encore plus élevés, dans les structures de soins qui prennent en charge les sans abri. A Nanterre par exemple, à l’Hôpital Mas-Fourestier, qui recueille chaque jour (et chaque nuit) les sans abri de Paris, on compte 30% de psychotiques, 25% de troubles phobiques et 25% de dépressifs. La maladie mentale va vers la prison et la rue, faute d’être traitée dans des structures de soins adaptés.

Mettre fin à “la dérive psychiatrique et judiciaire”.

La situation actuelle des prisons et les propositions du ministre-candidat nous renvoient à l’époque lointaine d’avant la naissance de la psychiatrie. On retrouve ce mélange moyenâgeux où les déviants, les désadaptés, les mauvais sujets, les “correctionnaires”, les vérolés et les fous se retrouvaient enfermés dans des institutions fourre-tout dont l’objet principal était de protéger la société, les honnêtes gens de tous les inconvénients de la marginalité. Un colloque européen posait encore il y a quelques années la question : « La prison, l’asile du XXIe siècle ?”. La réponse est désormais là, toute prête. La prison va devenir la solution de tous les problèmes, non seulement de délinquance mais de maladie mentale. Il faut impérativement redéfinir les champs respectifs de compétence de la justice et du système de soins. Répondre par la prison, c’est ne pas répondre. Ne pas répondre à la vraie question qui reste posée : comment et où soigner la maladie mentale ? Dominique Perben, l’ancien garde des Sceaux avait une analyse assez juste du problème, même s’il n’en tirait pas toutes les conséquences : “on demande au système pénal de traiter un dossier qui n’est pas de sa compétence”  [3] . Car c’est bien de “compétence” qu’il s’agit. La psychiatrie doit avoir le courage de défendre son champ de compétence et revendiquer son rôle. La justice doit constater non seulement qu’elle est en dehors de son champ d’action mais qu’elle ne fait qu’aggraver la situation. Le rapport commun de L’IGAS et de l’inspection des services judiciaires disait clairement que “la prison, en soi, est un facteur d’aggravation des troubles mentaux”.

Il faut donc poser clairement cette règle que tous les professionnels compétents écrivent maintenant depuis plusieurs années : en dehors des personnes jugées dangereuses, et qui relèvent de structures spécialisées, les personnes condamnées présentant des troubles psychiatriques doivent être soignées en milieu psychiatrique. Il ne s’agit donc pas de créer des hôpitaux-prison - dont le ministre-candidat avance l’idée sans même savoir de quoi il s’agit - mais des hôpitaux.