Sécurité sociale , Finance

Michel Yahiel Bio-politique | 10 janvier 2007 | | 2 commentaires

Gouverner la Sécu, le temps des c(e)rises ?

Pour remettre le système social à l’endroit, une première voie, mal explorée, consiste sans doute à en refondre le cadre.

Certes, on objectera que l’urgence sociale et la crise financière se prêtent mal à des travaux de type « institutionnel » ou, plus exactement, qu’il est d’autres priorités. Pas plus qu’un ne rêvait avec un taux de croissance dans les années 70, on ne survit aujourd’hui grâce à un modèle de « gouvernance ».

Pour autant, il faut bien admettre que rien de sérieux et surtout durable ne sera envisageable pour parer aux maux recensés plus haut sans un reingeneering assez complet des organisations. Sans contenant solide, pas de contenu qui tienne.

Quelques exemples peuvent l’illustrer.

Dans le domaine de la santé, au sens large, ni l’offre de soins, ni son financement, ni sa régulation (économique mais aussi technique) ne correspondent aujourd’hui à une logique autre que la sédimentation subie, sinon voulue, une sortie de frénésie de l’empilement.

Il ne sera donc pas aisé de sortir de cet entrelacs généralisé d’autorités plus ou moins indépendantes, d’organismes sociaux aux contours juridiques flous, d’instances de conseil (que celui-ci soit « supérieur », « haut », ou encore « d’orientation ») aux compétences parfaitement superposées. D’ailleurs, que les responsables de ces instances soient compétents (ce qui n’est pas rare) et les voici fort occupés à définir puis défendre leur territoire à qui mieux-mieux, faute de feuille de route bien nette ; qu’ils soient vieillissants ou mal choisis (ce qui n’est jamais exclu), et les voilà dotés d’une capacité de nuisance majeure, telle la roue voilée d’un vélo roulant trop vite.

Ainsi, dans le domaine pourtant historiquement l’un des moins mal balisés, celui du médicament, voit-on, en 2006 coexister un mécanisme à quadruple détente : une autorité scientifique, nationale ou le plus souvent communautaire, décide souverainement de la mise sur le marché d’une molécule ; une autre statue sur le principe de son remboursement par la sécurité sociale ; cette dernière fixe le taux dudit remboursement et c’est un comité administratif lui-même autonome qui arrête le prix, avec toutefois possibilité de recours auprès du Ministre chargé de la santé ? En parallèle, la nouvelle Union nationale des caisses d’assurance-maladie, l’UNCAM, pour des questions de « cuisine conventionnelle », négocie avec les syndicats médicaux l’utilisation des médicaments, sans concertation avec la Haute autorité de santé, pourtant en charge de définir les recommandations de bonne pratique et même…sans tenir compte des autorisations de mise sur le marché ! Dans ces conditions, la rationalité d’ensemble de la chaîne de décision constitue, pour le moins, une hypothèse héroïque.

Même la sphère de la sécurité sanitaire, qui avait pour le coup fait l’objet d’une remise à plat complète dans les années 1992 puis 1998, sous l’égide flamboyante de Bernard KOUCHNER se trouve aujourd’hui, elle aussi, perturbée par ce même phénomène d’addition sans fin, les nouvelles agences ayant à se mouvoir dans un ensemble considérable d’institutions dont chacune a naturellement tendance à s’occuper de tout. On objectera, à raison, que des sujets aussi majeurs que le cancer méritent des attentions multiples. Mais comment ne pas voir qu’au-delà d’une certaine limite, l’entropie gagne et que la gestion des conflits au sein du système absorbe rapidement toute l’énergie des talents disponibles, à l’image de ces grandes négociations où tant d’efforts ont été déployés pour parvenir au contrat, que personne ne se soucie plus, ensuite, de son application ?

Pour s’en tenir à la sécurité sociale, la situation est pire, puisque l’histoire plus ancienne l’a rendue bien plus perméable encore à cette complexité galopante.

En partant du principe qu’on ne pourra pas atteindre le Graal de la « clarification des responsabilités » en se contentant de redistribuer les sièges et en posant comme postulat qu’aucun système complexe ne peut durablement viser tous les objectifs à la fois, on avancera tout d’abord l’idée d’une séparation des fonctions : aux caisses de rembourser et conseiller leurs mandants, que sont les assurés ; à l’Etat, qui, sur habilitation du Parlement, fixe les priorités de santé et le montant des ressources, de veiller à la bonne marche du système : négociation avec les professionnels, « gestion du risque », autrement dit suivi et analyse des dépenses et des consommations, promotion des bonnes pratiques médicales, etc.

Comme l’administration ne doit surtout pas gérer en direct de telles fonctions, créer une grande agence nationale de santé à cette fin serait indiqué et permettrait enfin, de doter les futures « agences régionales », dont on a bizarrement décidé ex ante, d’une entité chapeau, à défaut de quoi elles ne seront qu’un maillon de plus dans une chaîne inextricable. D’ailleurs, le kaléïdoscope de la santé au niveau régional est devenu parfaitement insondable.

En dehors d’une nouvelle architecture, quelles sont les autres voies de progrès, si étroites soient-elles ?

On le sait, la sécurité sociale ne se réformera pas au bulldozer. Non pas qu’il faille espérer, comme par miracle, que son déficit se comble spontanément ou que la fameuse « gouvernance » de l’assurance maladie se mue soudain en jardin à la française, mais simplement dans la mesure où les Français ne le souhaitent pas et où la France n’en a, paradoxalement, pas ou plus les moyens.

Nos concitoyens, assurés-contribuables-patients-électeurs peinent à se passionner pour la réforme de l’assurance maladie. Qui les en blâmerait sérieusement ?

Leur désintérêt est d’ailleurs inversement proportionnel à leur attachement voire leur passion pour la santé et ses multiples ressorts, tout se passant comme si nous n’établissions plus de lien entre l’un et l’autre, ce qui est pour le moins inquiétant. Au mieux, donc, chacun évite de se pencher sur les maux du système, maintes fois rebattus ; au pire, toute évolution esquissée se trouve rejetée : il est vrai que la perspective d’une augmentation du ticket modérateur, en clair du coût des soins pour l’assuré, voire de celle promise de la CSG et /ou des cotisations, n’est pas de nature à rassurer les foules.

A l’heure où certains ressuscitent la charité publique en voulant étendre la récupération sur succession à l’assurance maladie, pour que la collectivité se rembourse du coût des vieux malades (qui, ainsi, cotiseront deux fois !) et où le tandem ANPE/UNEDIC purge discrètement ses allocataires les plus démunis pour les envoyer vers le RMI et les finances locales, il est non moins certains que les plus inquiets, et pour cause, restent les plus pauvres.

Il est heureux que de nombreux experts, de toutes sensibilités, aient eu la sagesse, dans la dernière période, de rappeler que le déficit est d’abord un problème de dérive des dépenses et non, comme le susurrent les « libéraux », le seul produit d’une conjoncture morose. Mais aucun officiel ne semble avoir le courage de rappeler que, comme dans tout secteur, réduire la voilure commence toujours par coûter.

Former des agents publics à d’autres métiers, bref les reconvertir, fermer des structures et les regrouper, communiquer puissamment, tout ceci n’est pas susceptible de dégager des économies avant longtemps. Or, la France n’a pas maintenant pas le premier euro pour investir dans la restructuration du système de santé, à l’heure où le gouvernement britannique décide d’y consacrer des sommes considérables pour rattraper, il est vrai, un retard abyssal. La Sécurité sociale n’est pas la sidérurgie, le monde a changé, l’état des finances publiques aussi, et pas en bien.

L’exemple du secteur dentaire est édifiant : pour n’avoir pas su investir à temps dans la prévention, la France a fait le choix explicite de laisser perdurer un système toxique et dispendieux, où les praticiens sont en fait conduits à multiplier les dépenses lourdes de prothèses pour gagner leur vie : même les plus « vertueux » des praticiens cèdent aisément à la tentation.

Dans le même ordre d’idées, nous refusons sciemment de financer à la hauteur requise l’éducation à la santé, tout en nous échinant à multiplier des messages sur le recours abusif aux antibiotiques, d’autant plus obscurs qu’ils débouchent sur un conseil paradoxal et nécessairement inflationniste : consultez d’abord votre médecin... Enfin, dans un registre plus éclatant encore, les ministres en charge se plaisent, tous les deux ans environ, à publier des « plans » de santé publique, de plus en plus détaillés, et dont la pertinence n’a d’égale que l’indigence des moyens prévus, ou plus exactement suggérés, à l’appui des priorités ainsi énoncées avec toute la solennité requise : pour faire bonne mesure, le dernière livraison, qui date de 2004, en regroupe pas moins de 100, alors qu’il eut probablement suffit d’un chiffre moins « rond » pour atteindre à un début de sérieux scientifique : touchante naïveté .…

Or, puisque dans le même temps, ni les élus, ni les partenaires sociaux, ne développent une propension naturelle au hara-kiri (les uns pour abandonner leur hôpital local, les autres pour renoncer à leurs fonctions représentatives), on conçoit que sur la balance du changement et de la continuité, le fléau penche fortement du second côté.

Commenter cet article

2 Messages de forum

• Gouverner la Sécu, le temps des c(e)rises ?

  15 janvier 2007 12:39, par Thierry Quennehen

  Si la question de la réforme par « le cadre et le ringeneering des processus » ne manque pas d’intérêts, il me semble que la question préalable à cette réforme (et comme d’ailleurs toutes les autres réformes), est celle de la résistance au changement. En d’autres termes, il me semble important, avant toute modification, de répondre à la question : pourquoi le système ancien continue de fonctionner, alors que tout devrait le conduire à sa perte ? On peut formuler la même question, à l’instar des psychologues sur le mode analytique : quels sont les « bénéfices secondaires » que les participants au système tirent de ces dysfonctionnements ? Sur un plan économique, la question serait la même : à qui profite du déficit, de l’absence de limites à la consommation médicale ?

  Le seul domaine où les choses sont un peu plus claires est effectivement, comme vous l’évoquez dans votre conclusion, les bénéfices politiques à ne rien faire et à tenir un discours paradoxal entre réalité (le coût de l’hôpital local) et le vote des électeurs.

  C’est pourquoi votre article me laisse perplexe. Certes un meilleur contenant peut améliorer la qualité du contenu (ou en tout cas éviter qu’il ne se perde), mais en rien, la forme ne change la finalité du contenu. Pour boire, une bouteille ou une carafe, un verre ou une timbale en plastique n’ont pas beaucoup d’importance. Par contre, pouvoir boire de l’eau pure quand on a soif est franchement utile.

  Donc réformer une structure ne peut servir que si les résistances sont levées et les finalités partagées. En résumé, sommes nous prêt à regarder qui dispose des réserves d’eau, à remettre en cause ce système d’appropriation privée et à organiser une distribution plus équitable ? En terme plus en rapport avec la protection sociale, sommes nous prêts à remettre en cause le fonctionnement libéral de la médecine ( paiement à l’acte, contrôles renforcés, etc…), prendre les mesures de santé publique (qui peuvent être très contraignantes pour les entreprises et les particuliers), financer la protection sociale des plus démunis ?

  L’apparition de systèmes complexes de gestion n’est que la suite logique de cette absence de choix. Chacun le sait, les organisations se complexifient dès que l’on veut concilier deux visions contradictoires : intérêt individuel ou approche collective.

  La réponse complexe est toujours le moyen de ne pas résoudre le problème, exactement comme une personne confrontée à une difficulté : changer ou conserver mes « bénéfices secondaires », même si je sais que, dans le fond, ceux-ci me conduisent à une impasse.

  Répondre à ce message

  • Gouverner la Sécu, le temps des c(e)rises ? 16 janvier 2007 08:20, par Michel YAHIEL

    Merci de votre intérêt. Je souscris à vos remarques, qui rejoignent ma propre analyse, sur le fait que l’ensemble des parties prenantes a aujourd’hui plutôt intéret au statu quo. Cependant, il me semble qu’en matière de protection sociale, les questions d’organisation, de partages de responsabilité et de cadre institutionnel sont d’ordre stratégique, autrement dit que la "forme" y constitue enjeu de fond. C’est d’ailleurs une constante du dialogue social, aux niveaux national, donc interprofesisonnel, de la branche, ou de l’entreprise, que de devoir le plus souvent engager une négociation ou la résolution d’un conflit, par une "discussion sur la discussion". Le fait que ces aspects, même enveloppée du terme majestueux de "gouvernance", ne passionnent guère les citoyens, n’y change rien. Finalement, c’est bien dans la mesure où la permanence des règles fait obstacle au changement qu’il faut, jsutement, s’attacher à les faire évoluer. Certes, rien ne garantira, ce faisant, que les véritables réformes puissent voir le jour, mais du moins leur virtualité, les conditions de leur élaboration, ne seront pas d’emblée hypothéquées par la sclérose institutionnelle Pour terminer sur une touche de légèreté cette réponse aride, vous êtes dans le vrai en rappelant que c’est le liquide qui permet d’étancher sa soif, et pas le récipient. Mais, dictature du "contenant" oblige, convenons qu’un vin de qualité fait rarement bon ménage avec un gobelet en plastique...

    Répondre à ce message

• Les derniers articles
• Les plus lus
• Les plus commentés
• Derniers commentaires